SIS118

Stante l'attuale assetto istituzionale deve riconoscersi la necessita' da parte del Servizio sanitario nazionale di garantire e gestire le prestazioni di emergenza per tutti i servizi in cui e' articolata l'unita' sanitaria locale, coinvolgendo sia le competenze dei settori assistenziali (ospedaliera, psichiatrica, medicina di base) sia quello dei settori che controllano altri fattori di rischio. Appare allora opportuno, dopo questa premessa, passare alla definizione del sistema delle emergenze sanitarie articolato in momenti organizzativi che indicano l'intervento sanitario in emergenza:

a) allarme;

b) interventi sul territorio;

c) risposta organizzativa (intraospedaliera, o dei servizi territoriali dell'unita' sanitaria locale). Al "sistema" delle emergenze e alla costituzione di detto sistema concorrono il sistema direzionale delle emergenze, l'assetto delle rete ospedaliera, l'assetto dei servizi territoriali, i flussi informativi.

A. - ALLARME.

A. 1. - Istituzione del numero unico .

L'introduzione del "118" non deve essere concepita come un'ulteriore numero telefonico che va ad aggiungersi a quelli esistenti (servizi delle unita' sanitarie locali, enti e/o associazioni o privati esterni al Servizio sanitario nazionale), ma deve significare il superamento della frammentazione delle opzionioggi a disposizione dell'utente.

A. 2. - Corretta fruizione del numero unico.

Istruzione alla popolazione L'obiettivo che si intende raggiungere con l'istruzione alla popolazione non e' quello perseguito fino a qualche anno fa di "insegnare" al cittadino alcune manovre di intervento diretto sul malato con la presunzione di diminuire il "free therapy interval", ma piuttosto quello di metterlo nelle condizioni, attraverso idoneecampagne di informazione, di accedere correttamente ai sistemi di emergenza e di fornire agli operatori del sistema le necessarie informazioni per permettere agli stessi di organizzare un puntuale intervento e cioe':

1) abituare a chiamare un unico numero telefonico per ogni emergenza sanitaria ;

2) insegnare alla popolazione e dare l'ubicazione esatta del luogo dell'emergenza;

3) insegnare a rispondere a semplici domande circa la natura dell'emergenza (fuoco, trauma, malattia), la gravita' ed altri elementi che possono avviare la complessa macchina sanitaria in modo corretto e permettere l'eventuale contemporaneo allertamento di organizzazioni sussidiarie necessarie ad integrare la sanita' (vigili del fuoco, polizia, mezzi pesanti di soccorso).

A. 3. - Sistema di recepimento delle chiamate: bacini d'utenza, struttura della centrale operativa.

A.3.1. - Definizione del bacino d'utenza.

Nelle regioni dove e' gia' operante il sistema e' prevalso l'orientamento a definire la competenza territoriale di ogni singola centrale 118 a livello provinciale. Tale soluzione trova giustificazione nell'attuale struttura della rete telefonica pubblica che consente gli instradamenti delle chiamate effettuate sul numero 118 solo a livello di distretto telefonico e quindi i territori di competenza delle centrali forzatamente corrispondono a quelli di uno 5o piu' distretti telefonici riconducibili all'ambito territoriale di provincia. Inoltre gran parte degli altri servizi di emergenza non sanitari (prefetture, centrali operative dei vigili del fuoco,questure, ecc.), con cui e' necessario un costante collegamento operativo, hanno prevalentemente una divisione di competenza basata su ambiti provinciali. L'organizzazione delle centrali operative sanitarie su base provinciale consente altresi' di coordinare un numero di interventi sufficiente a giustificare la presenza di operatori specializzati e a mantenere un buon livello di capacita' di intervento nelle situazioni complesse. Ad esempio, nel settore delle chiamate destinate ai servizi ambulanze, che rappresentano la maggioranza delle emergenze territoriali, si hanno indici di 1 appello/anno ogni 30 abitanti. Ma su 100 interventi, solo 4 hanno necessita' di un intervento specializzato con applicazione di tecniche rianimatorie. Si ha cioe' la necessita' di dare una risposta specializzata/anno ogni 750 abitanti. Per raggiungere come minimo la quota di una risposta specializzata al giorno (corrispondente a 60/anno per operatore di centrale) bisogna lavorare su un territorio con piu' di 250.000 abitanti (anche questi elementi sono desunti dall'esperienza finora sviluppata).

A.3.2. - Struttura della centrale.

Le recenti esperienze delle regioni che hanno sperimentato sistemi di emergenze confortano ampiamente la tesi di chi sostiene che le centrali di coordinamento possono essere poste al di fuori del blocco ospedaliero ma all'interno dell'area ospedaliera senza creare problemi organizzativi, ma anzi producendo razionalizzazione gestionale per i seguenti motivi:

1) i rapporti tra area assistenziale e centrale avvengono solitamente per via telefonica e non necessitano quindi di collegamenti fisici;

2) i blocchi ospedalieri solitamente hanno scarsi spazi a disposizione e quindi e' corretto porre al di fuori di essi cio' che non interagisce obbligatoriamente con i reparti;

3) le particolari necessita' strutturali delle centrali (percorsi tecnologici divisi da quelli operativi, box lavoro, ecc.) difficilmente trovano semplice realizzazione in edifici preesistenti. L'esperienza sin qui acquisita ha peraltro gia' ampiamente dimostrato che le centrali realizzate riciclando vecchi locali hanno un costo notevolmente superiore a quelle costruite ex novo;

4) costruire le centrali all'interno dell'area ospedaliera puo' comunque rispondere alla necessita' di contenere i costi di gestione potendo utilizzare i contigui servizi dell'ospedale (mense, uffici tecnici, lavanderia, ecc.).

A.3.3. - Dimensionamento strutturale delle centrali modello di riferimento.

Come piu' sopra esposto il modello di riferimento e' mutuato dell'esperienza effettuata nelle regioni che hanno sperimentato sistemi di emergenza:

1) adeguato numero di locali tecnici per gli impianti (radiotelecomunicazioni, climatizzazione, accumulatori di energia, ecc.);

2) area operativa divisa in box;

3) area direzionale e multifunzionale (uffici, sale riunioni,briefing, attesa, didattica, ecc.);

4) area di servizio operatori (spogliatoio, servizi igienici,ecc.);

5) aree dedicate per le sezioni di: potenza degli apparati di ricetrasmissione, sistema antennistico e di informatica.

A.3.4. - Contenuti tecnologici delle centrali.

A.3.4.1. - Apparati ricetrasmittenti in radiofrequenza. Per quanto attiene la definizione della rete radio si rimanda a quanto contenuto nel documento (allegato 1) che si da' per acquisito in quanto costituisce accordo fra i Ministeri interessati.

A.3.4.2. - Apparati di telefonia.

La centrale operativa costituisce il nodo di confluenza della rete per l'emergenza sanitaria che e' costituita da moderne centrali numeriche ubicate in tutti i distretti interconnesse tra di loro tramite una maglia di circuiti dedicati; ulteriori collegamenti permettono di integrare tutte le strutture, sanitarie e non, che possono essere coinvolte in caso di emergenza. L'affidabilita', caratteristica vitale per questo servizio, e' assicurata oltre che dalla tecnologia utilizzata e dalla rete di interconnessione, da collegamenti con la rete radio regionale e dall'eventuale impiego di una centrale operativa mobile equipaggiata anche con apparecchiature per collegamenti radio.

A.3.4.3. - Sistema informatico.

Permette da un lato l'elaborazione statistica dell'attivita', dall'altro fornisce una serie di informazioni utili alla gestione dell'intervento di soccorso. I terminali possono infatti indicare all'operatore dati relativi alla localita' (riferimenti, viabilita', presidi di emergenza non sanitaria, sede di distretto e di guardia medica, ecc.), nonche' tutte quelle informazioni, a cui e' possibile accedere al fine di poter garantire un corretto percorso all'emergenza che si statrattando.

A. 4. - Modalita' organizzative della centrale. Ogni centrale dell'emergenza sanitaria afferisce ad una direzione medico-ospedaliera, individuata di norma nell'ambito della direzione dei servizi di assistenza ospedaliera e nel responsabile del Dipartimento di emergenza. Il personale di centrale, formato da infermieri professionali, deve poter usufruire, h 24, di un medico di appoggio disponibile operativamente nell'ambito del servizio ospedaliero/i afferente/i al sistema delle emergenze. Il personale di centrale deve aver seguito un particolare iter formativo teorico-pratico per essere in grado di gestire le complesse tematiche inerenti il coordinamento delle risorse, l'interfaccia con l'utenza, le comunicazioni telefoniche, la geografia stradale, la sicurezza, i protocolli operativi sanitari ed organizzativi, gliinterventi complessi con la partecipazione di unita' dell'emergenza non sanitaria.

B. - INTERVENTO DEL TERRITORIO. Spettera' alla centrale operativa decidere e coordinare il tipo di risposta interventuale che dovra' essere fornita e che dovra' graduarsi a seconda della tipologia e della gravita' della domanda. Per quanto attiene il soccorso sanitario primario esso dovra' estrinsecarsi in un periodo di tempo non superiore agli 8 minuti per gli interventi in area urbana e di 20 minuti per le zone extra-urbane (salvo particolari situazioni di complessita' orografica). Bisognera' comunque operare per tendere ad un processo di razionalizzazione distributiva dei mezzi di soccorso per garantirne il massimo utilizzo sia in termini di risorse tecnologiche che umane, anche attraverso schemi di convenzioni tipo da definirsi a livello regionale e da stipularsi, in modo uniforme a livello di unita'sanitarie locali, con gli enti e le associazioni di volontariato.

C. - RISPOSTA ORGANIZZATIVA (INTRAOSPEDALIERA, O DEI SERVIZITERRITORIALI DELL'UNITA' SANITARIA LOCALE). La creazione del sistema delle emergenze avra' come "sottoprodotto" la possibilita' di gestire tutta l'attivita' di trasporto secondario, l'attivita' connessa ai trapianti e prelievi d'organo, trasporto urgente di sangue, ecc. Non si deve pensare di risolvere il problema, assunto recentemente agli onori della cronaca, attraverso l'istituzione delle centrali operative. Esse avranno un ruolo di regolatore nei confronti della movimentazione e del corretto indirizzo dei pazienti, ma presupposto essenziale alla completa fruibilita' della loro potenzialita' e' l'innesco di un processo di razionalizzazione della rete ospedaliera che nello specifico deve riferirsi ad un'assioma ormai pienamente acquisito a livello europeo e cioe': "Superare il concetto di trasporto, sempre e comunque del paziente al pronto soccorso piu' vicino, con quello di trasporto assistito al pronto soccorso piu'idoneo per intervenire nel modo piu' rapido e razionale nell'iter diagnostico-curativo". Non puo' certo essere questo documento a definire il futuro assetto dell'assistenza ospedaliera in Italia, ma doveroso appare suggerire la necessita' di gerarchizzare le strutture ospedaliere rispetto alle risposte da dare alla patologia in essere, ed allora vanno nuovamente definiti chi come e dove e' in grado dicorrispondere alle diverse esigenze anche al fine di evitare la proliferazione di strutture complesse e costose che, proprio per le loro caratteristiche, debbono essere utilizzate al massimo del rendimento, e non solo saltuariamente, in modo da impedire spreco di mezzi sofisticati e di personale qualificato. Piu' semplice appare il rapporto con le emergenze afferenti ai servizi non ospedalieri dell'Unita' sanitaria locale perche' per come si sono sviluppati hanno al loro interno connotati e differenziazioni che ne stabiliscono una gerarchia di interventi a seconda della complessita' e della gravita' dell'"incidente" da affrontare.

RACCOMANDAZIONI

In relazione a quanto sopra specificato e al fine di armonizzare l'intera materia delle emergenze extraospedaliere si ritiene opportuno inviare ai competenti Ministeri le seguenti raccomandazioni.Al Ministro dei trasporti. In accordo con il Ministero della sanita' aggiornamento della "Normativa tecnica ed amministrativa relativa alle ambulanze" secondo le seguenti indicazioni: a) ampliamento delle classificazioni delle ambulanze con l'introduzione della categoria 'Ambulanza per il soccorso avanzato' venti dimensioni e caratteristiche strutturali simili a quelle in uso negli altri paesi CEE". La stessa normativa potra' prevedere i casi di deroga per le ambulanze da impiegarsi in aree "svantaggiate"sotto il profilo urbanistico; b) introduzione dei limiti di impiego delle ambulanze nelle attivita' di soccorso avanzato e di primo soccorso rispettivamente definiti in 5 anni o 150.000 km e 7 anni o 300.000 km. I mezzi che giungono ai limiti di impiego vengono declassati nella categoria immediatamente inferiore; c) le ambulanze di soccorso avanzato e di primo soccorso devono essere dotate di crono-tachigrafo.Al Ministero della sanita'. Al fine di omogeneizzare le soluzioni tecnologiche e quindi la possibilita' di interallacciare i vari sistemi 118 delle singole regioni si suggerisce di definire un protocollo aggiuntivo all'attuale convenzione con la SIP che prevede quanto segue: la SIP si impegna a fornire alle singole regioni reti ed impianti telefonici tra di loro compatibili ed in grado di gestire, in modo del tutto automatico, il traffico tra una rete regionale e l'altra simulando in tutto, ivi compresa la qualita' e la velocita' della connessione, l'appartenenza ad un'unica rete nazionale. Al fine di omogeneizzare la capacita' assistenziale dei singoli mezzi di soccorso il Ministero della sanita' e' invitato ad emanare una propria direttiva che definisca in modo organico le dotazioni strumentali delle singole ambulanze nonche' la professionalita' del personale da adibire al servizio di soccorso assistito, di primosoccorso e di trasporto infermi. Le regioni dovranno di conseguenza armonizzare le proprie legislazioni in riferimento a quanto previsto per la concessione delle autorizzazioni sanitarie al "trasporto infermi e soccorso". Al fine di promuovere una prima omogeneizzazione delle modalita' di erogazione delle prestazioni di soccorso extraospedaliero, si invita il Ministero della sanita' ad emanare norme che definiscano quanto segue: le attivitita' di primo soccorso e soccorso assistito sono da considerarsi a carico del Servizio sanitario nazionale solo nei casi in cui siano disposte e coordinate dalle centrali operative 118.Al Ministero delle poste e delle telecomunicazioni. Al fine di attivare rapidamente a livello regionale e nazionale i collegamenti che si rendono necessari per coordinare adeguatamente le attivita' di soccorso assistito, primo soccorso e trasporto infermi effettuate da enti pubblici e privati si invita il Ministero delle 6poste e delle telecomunicazioni a procedere all'assegnazione dellerelative frequenze secondo quanto previsto nel documento:"PROGRAMMAZIONE DEGLI IMPIEGHI DEI RADIOCOLLEGAMENTI NELLE EMERGENZESANITARIE".